Wskazuje się, że stulejka to problem dotykający nawet 10 proc. mężczyzn w różnym wieku, w tym także małych chłopców. U dorosłych jej leczenie zwykle kończy się zabiegiem chirurgicznym, zaś u dzieci nieraz możliwe jest jego uniknięcie. [1] Kluczowe jest przy tym wczesne rozpoznanie i podjęcie odpowiednich kroków – co to dokładnie oznacza? Jakie objawy daje stulejka fizjologiczna, a jakie patologiczna? Czym są wspomniane „odpowiednie kroki” i jak wygląda terapia stulejki?
Co znajdziesz w tym artykule:
Stulejka – co to właściwie jest?
Stulejka (łac. phimosis) w medycznym rozumieniu nie jest chorobą. To określony stan, w którym nie jest możliwe cofnięcie napletka – cewkowatego fałdu skórnego, którym pokryta jest końcowa część prącia (żołądź) – do rowka zażołędnego. Wiąże się to ze zbyt wąskim jego otworem lub ścisłym przyleganiem do żołędzi penisa. W efekcie nie da się częściowo (stulejka częściowa) lub wręcz całkowicie (stulejka całkowita) odsłonić żołędzi [1,2]. Co więcej, stulejką określa się także stan, gdy – owszem – napletek da się odprowadzić, lecz podczas wzwodu powoduje to bolesność lub ucisk [3].
Warto przy tym podkreślić, że sam napletek pełni ważne funkcje – m.in. chroni żołądź przed ewentualnymi uszkodzeniami, nadmierną suchością, a także wpływa na odpowiednią ochronę immunologiczną [2].
Co istotne, rozróżnia się kilka rodzajów stulejek, które można podzielić ze względu na przyczynę i okres występowania, jak również poziom zaawansowania. Bardzo ważne jest odpowiednie przyporządkowanie stulejki właśnie w tych zakresach, ponieważ determinuje to sposób dalszego postępowania. Jest to tym istotniejsze, że w kontekście phimosis wciąż pojawia się wiele nieścisłości medycznych. Niektórzy specjaliści wskazują, że w związku z tym może dochodzić do przeszacowania lub przeciwnie – niedoszacowania problemu.
Stulejka fizjologiczna a patologiczna
U większości noworodków płci męskiej występuje tzw. stulejka fizjologiczna (lub fizjologicznie wąski napletek) – dotyczy nawet ok. 96-100 proc. nowo narodzonych dzieci [1] . Napletek jest u nich długi, silnie rozwinięty, przekracza żołądź, a jego blaszka wewnętrzna sklejona jest z żołędzią prącia. Ma przy tym w pełni prawidłowy wygląd, lecz mimo to nie da się go odciągnąć do rowka założędnego.
Co jednak najważniejsze, w miarę rozwoju, część ruchoma prącia wydłuża się, wierzchołek żołędzi przesuwa się do przodu, a otwór napletka zwiększa swoją szerokość. Do tego pojawia się także mastka, czyli serowata, biała lub żółtawa wydzielina gromadząca się na narządach płciowych, która wspiera naturalne oddzielanie się napletka od żołędzi. Dzięki temu, wraz z upływem czasu, retrakcja (przesunięcie) napletka powinna stać się w pełni możliwa. Wśród chłopców mających 1 rok, już tylko ok. 50 proc. ma nieodprowadzalny napletek. Wśród 3-latków jest to ok. 10 proc., a 7-latków – 6-8 proc. U nastolatków w wieku 16 lat, odsunięcie fałdu skórnego jest możliwe w ok. 99 proc. przypadków [1,2,3].
Innym rodzajem jest stulejka patologiczna. Dochodzi do niej na skutek nieprawidłowo ustępującej stulejki fizjologicznej (mówi się wtedy o stulejce patologicznej pierwotnej) lub w wyniku m.in. różnego rodzaju urazów, powikłań po zabiegach czy stanów zapalnych (stulejka patologiczna wtórna). W tym przypadku częściej obserwuje się dodatkowe nieprzyjemne symptomy, jak np. stwardnienie, obkurczenie czy bladość napletka.
Poziomy zaawansowania stulejki
Jeśli chodzi o poziomy zaawansowania stulejki, w ich ocenie stosuje się różne rodzaje klasyfikacji, w tym tę stworzoną przez Kikirosa i współpracowników. Opisuje ona sześć stopni:
● 0 – brak stulejki;
● I – możliwość całkowitego odsłonięcia żołędzi i ciasność napletka już za nią;
● II – możliwość częściowego odsłonięcie żołędzi;
● III – częściowe przesunięcie napletka z uwidocznieniem żołędzi;
● IV – delikatne przesunięcie napletka bez uwidocznienia żołędzi;
● V – zupełny brak możliwości retrakcji napletka [1].
Inni specjaliści posługują się zaś klasyfikacją typów odprowadzania napletka, którą stworzyli Kayab i współpracownicy. W tym przypadku wymienić można pięć poszczególnych stopni:
● 1 – całkowita niemożliwość odprowadzenia napletka.
● 2 – możliwe jest uwidocznienie zewnętrznego ujścia cewki moczowej.
● 3 – napletek jest odprowadzalny do połowy odległości od korony żołędzi.
● 4 – napletek jest odprowadzalny tuż nad koronę żołędzi.
● 5 – całkowita retrakcja napletka [2].
Przyczyny stulejki wtórnej
Jak to zostało wspomniane, nieraz za pojawienie się stulejki wtórnej odpowiada nieprawidłowe postępowanie ze stulejką fizjologiczną u niemowląt. Zbyt intensywne próby odciągania napletka mogą spowodować uszkodzenia struktur prącia, stany zapalne i powstawanie nieelastycznych blizn, które utrudniają później prawidłową retrakcję [1,2].
Inną przyczyną może być skrócenie wędzidełka napletkowego, co objawia się przytrzymywaniem fałdu skórnego w przedniej części żołędzi [2]. Co więcej, ryzyko wystąpienia stulejki patologicznej zwiększają także:
● otyłość;
● cukrzyca;
● stany zapalne, w tym np. żołędzi i/lub napletka;
● pieluszkowe zapalenie skóry;
● liszaj twardzinowy (rodzaj choroby dermatologicznej)[1].
Jeśli chodzi o nieprawidłową glikemię czy wręcz cukrzycę, należy pamiętać, że generalnie stany zapalne są dość częstym ich powikłaniem. W przypadku narządów płciowych, warto podkreślić, że dużą rolę odgrywa tu obecność glukozy w moczu. Sprzyja ona rozwojowi bakterii w obszarze ujścia cewki moczowej, co – zwłaszcza przy nieodpowiedniej higienie – zwiększa ryzyko zapaleń. Te zaś mogą powodować bliznowacenie napletka i finalnie mniejszą jego elastyczność [1].
Objawy stulejki – jak ją rozpoznać?
Stulejkę rozpoznaje lekarz, poprzez badanie fizykalne, starając się delikatnie odprowadzić napletek. Jeżeli nie jest to możliwe, z dużym prawdopodobieństwem można mówić właśnie o stulejce, choć należy pamiętać, że nie jest to jednoznaczne, stąd też oceny zawsze powinien dokonać specjalista. W przypadku stulejki fizjologicznej, nie obserwuje się żadnych blizn w obrębie napletka, a ujście cewki moczowej uwidacznia się dopiero po odciągnięciu napletka [3].
Stulejkę u dziecka, która ma formę patologiczną, można zaś rozpoznać w momencie, gdy podczas próby delikatnego odprowadzenia napletka, pojawia się białawy pierścień w części końcowej prącia. Niepokojące powinny być też zbliznowacenia, widoczność cewki moczowej, bez wcześniejszego odprowadzania napletka, bolesność, swędzenie, zaczerwienienie, obrzęk, trudności z oddawaniem moczu czy tzw. balonikowanie (zwiększenie objętości napletka podczas oddawania moczu – jeżeli jednak znajduje on ujście, nie powinno budzić to większego niepokoju, ponieważ zwykle jest to fizjologiczne zjawisko, które ma na celu ułatwienie późniejszego odłączenia napletka od żołędzi) [2,3].
Mogą pojawiać się także inne infekcje napletka, które często mają formę nawracającą [1,2]. Stulejka zwiększa też ryzyko występowania ZUM.
Czym jest załupek?
Warto podkreślić, że jednym z powikłań stulejki, które może wymagać pilnej interwencji operacyjnej, jest załupek. To stan, gdy napletka odprowadzonego do rowka zażołędnego nie da się cofnąć na jego pierwotne miejsce. Powoduje to ból, obrzęk, może prowadzić do niedokrwienia prącia. Zwykle jednak tego typu problem nie dotyczy dzieci, a raczej nastolatków i dorosłych mężczyzn [1,2].
Postępowanie przy stulejce u dzieci
Co należy po raz kolejny podkreślić, w przypadku stulejki u niemowlaka, zwykle mówi się o stanie fizjologicznym – zgadza się, znaczna większość rodziców może odetchnąć z ulgą. Co więcej, stulejka pierwotna nie wymaga szczególnych działań, poza odpowiednią higieną i próbami bardzo delikatnego odprowadzania napletka, np. podczas kąpieli (sam napletek należy myć letnią wodą z delikatnym mydłem – intensywne czy perfumowane środki są nieodpowiednie, ponieważ mogą podrażniać skórę, zmieniać jej pH i zwiększać ryzyko występowania stanów zapalnych czy infekcji). Gdy tylko wyczuje się pierwszy opór, należy przestać!
W przypadku stulejki u dziecka kilkuletniego, poleca się także odpowiednie instruowanie, jak powinno samodzielnie dbać o swoje narządy płciowe [2].
Terapia zachowawcza – maść na stulejkę
Współcześnie stosuje się m.in. także leczenie zachowawcze, które występuje pod postacią miejscowej sterydoterapii. Uznaje się ją za metodę skuteczną, mniej kosztowną niż zabieg chirurgiczny oraz wiążącą się z mniejszą liczbą ewentualnych powikłań. Miejscowe stosowanie glikokortykosteroidów zwykle wskazane jest jednak dopiero wtedy, gdy stulejka u dziecka nie mija, nawet pomimo odpowiedniej higieny napletka oraz powtarzania delikatnych prób jego odciągnięcia. Tego typu metodę stosuje się także u dorosłych, choć badania podkreślają, że maści steroidowe znacznie lepszą skuteczność wykazują u dzieci (leczenie zachowawcze u dorosłych wskazane jest tylko w konkretnych przypadkach – przede wszystkim, gdy do stulejki doprowadziła nieprawidłowa higiena oraz nie towarzyszą jej zrosty, blizny czy stany zapalne napletka i żołędzi) [1].
Maść zwykle aplikuje się dwa razy dziennie, przez co najmniej 4 tygodnie. Należy też pamiętać, że tego typu leczenie zawsze musi być prowadzone pod okiem lekarza, który dobierze odpowiednie leki i ich dawki – to kluczowe dla bezpieczeństwa dziecka! Co więcej, jak podkreśla Europejskie Towarzystwo Urologiczne, miejscową terapię sterydową należy stosować u dzieci, które skończyły co najmniej 2 lata [1].
Jak wskazują dane, jest to bezpieczna forma leczenia, w tym m.in. nie wykazuje istotnego wpływu na funkcjonowanie osi podwzgórze – przysadka – nadnercza, a to właśnie kwestie układu hormonalnego maluchów budzą w tym kontekście najwięcej wątpliwości rodziców [2].
Jeżeli jednak maść na stulejkę nie przyniesie efektów, zwykle wskazany staje się wspomniany już zabieg operacyjny. Co więcej, należy też pamiętać, że sterydoterapia nie usuwa całkowicie ryzyka nawrotu stulejki w starszym wieku [1].
Operacja stulejki – kiedy trzeba ją wykonać?
Dane pokazują, że do operacyjnego leczenia stulejki bezwzględnie kwalifikuje się tylko ok. 0,6 proc. chłopców [3]. Wśród wskazań do zabiegu całkowitego usunięcia napletka wokół rowka zażołędnego, czyli obrzezania, m.in. wymienia się:
● liszaja twardzinowego leżącego u podstaw wystąpienie stulejki [1];
● nawracające zakażenia układu moczowego [2];
● zapalenie napletka i żołędzi (u dzieci z nieprawidłowościami w układzie moczowym) [2].
Co ciekawe, nieraz podkreśla się też dodatkowe korzyści, jakie mogą nieść tego typu zabiegi, w tym m.in. zminimalizowane ryzyko nawrotu stulejki, zmniejszenie ryzyka wystąpienia raka prącia, stanów zapalnych układu moczowego czy infekcji przenoszonych drogą płciową. Wśród negatywnych aspektów związanych z obrzezaniem wymienia się zaś np. konieczność pobytu w szpitalu i związany z tym stres, bolesność, obrzęk, krwawienie, powstanie zrostów, zakażenia, ewentualne powikłania związane z zastosowaniem znieczulenia itd. Ogólnie wskazuje się jednak, że tego typu powikłania występują w ok. 1,5 proc. przypadków [1].
Jeśli zaś chodzi o przeciwwskazania do obrzezania, to przede wszystkim wady wrodzone prącia lub ostre miejscowe infekcje. Nie zaleca się też obrzezania dzieci, jeśli nie występują ku temu wskazania medyczne [2].
Plastyka napletka a obrzezanie
Alternatywną opcją chirurgiczną – współcześnie częściej wykonywaną niż obrzezanie – jest plastyka napletka, czyli tzw. preputioplastyka. To metoda prostsza niż ta opisana wcześniej, co też wiąże się z mniejszą liczbą powikłań, lecz jednocześnie w jej przypadku występuje większe ryzyko nawrotu stulejki [1].
Oba wymienione tu zabiegi chirurgiczne przeprowadza się u dzieci, które mają ukończony co najmniej 2 rok życia [2]. Co jednak najważniejsze i warto podkreślić to po raz kolejny – stulejka u chłopca wcale nie musi wiązać się z operacją. Grunt to zachować w tej sprawie spokój, obserwować malucha, a w razie wątpliwości – udać się na wizytę kontrolną do lekarza pediatry. Gdyby pojawiły się jakieś niepokojące sygnały, na pewno będzie wiedział, co robić dalej!
Bibliografia:
- Krawiec M., Nafalska N., Stopyra M., Krzyżak K. (2022). Leczenie zachowawcze stulejki jako skuteczna alternatywa dla interwencji chirurgicznej. W: Kufel J., Lewandowski P. (red.), Terapie XXI w. (s. 49-66). Łódź: ArchaeGraph Wydawnictwo Naukowe.
- Raban M., Żak A., Litak J., Smoliński R., Budny A., Turska M. (2017). Stulejka – jeszcze fizjologia czy już patologia?, Journal of Education, Health and Sport, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, vol. 7, no. 7, pp. 605-613.
- Malczyk Ż., Jarzumbek A., Kleszyk M., Ziora K., Oswiecimska J. (2014). Postępowanie ze stulejką u chłopców. Pediatria Polska. 89. 361-365.